ICS 03.060 CCS A 11 DB3206 南 通 市 地 方 标 准 DB 3206/T 1018—2021 医疗保险 医疗服务大数据智慧结算系统 管理规范 Medical insurance –Medical service big data wisdom settlement system management norms 2021 - 12 - 09 发布 南通市市场监督管理局 2021 - 12 - 20 实施 发 布 DB3206/T 1018—2021 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由南通市医疗保障局提出并归口。 本文件由南通市医疗保险基金管理中心负责起草。 本文件主要起草人：孙华、潘涛、曾珊、许丽莉、吴姝。 I DB3206/T 1018—2021 医疗保险 医疗服务大数据智慧结算系统管理规范 1 范围 本文件规定了医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统的基本要求、管理要求、操作流程及要求、评 价与改进和验证。 本文件适用于南通市医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统（以下简称结算系统）的运行管理。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 28827.1 信息技术服务 运行维护 通用要求 GB/T 31596.1 社会保险术语 第1部分 通用 GB/T 31596.4 社会保险术语 第4部分 医疗保险 GB/T 32421 软件工程 软件评审与审核 GB/T 37973 信息安全技术 大数据安全管理指南 3 术语和定义 GB/T 31596.1、GB/T 31596.4界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 基本医疗保险 medical insurance administration 国家立法实施的，通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金，对参保人因患病而就医诊疗 时提供资金支持，以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。 3.2 医疗保险经办机构 medical insurance administration 负责承办医疗保险参保登记、基金征缴、管理和支付、定点医药机构管理、提供咨询服务等业务的 组织(以下简称“经办机构”）。 3.3 定点医药机构 contracted medical institutions and pharmacy 经医疗保险机构审核并与之签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的定点医疗机构 和提供处方外配和非处方药零售服务的定点零售药店。 1 DB3206/T 1018—2021 3.4 定点照护机构 contracted care services 经医疗保险机构审核并与之签订服务协议，为参加照护保险的参保人员提供照护服务的照护机构。 3.5 结算费用 clearing fees 参加南通职工医疗保险、居民基本医疗保险、离休统筹（二乙）、生育保险、照护保险等的参保人 员以及其他地区参保人员在南通定点医药机构、照护机构发生的符合规定的医疗费用。 3.6 结算险种 the settlement is planted 医疗保险医疗服务大数据智慧结算系统可结算的保险种类，包括：职工基本医疗保险、居民基本医 疗保险、离休统筹（二乙）、生育保险、照护保险等。 3.7 结算系统 settlement system 由医疗保险经办机构采用大数据和互联网技术构建的医疗服务信息化结算系统，可实现医疗保险经 办机构与定点医药机构之间全方位电子化信息交互、智能结算服务等服务功能。 3.8 数字证书 digital certificate 为实现网络安全通信提供的电子认证。 3.9 电子签章 electronic seal 电子签名的一种表现形式，利用图像处理技术将电子签名操作转化为与纸质文件盖章操作相同的可 视效果，同时利用电子签名技术保障电子信息的真实性和完整性，以及签名人的不可否认性。 4 基本要求 4.1 结算系统应支持医疗保障部门提供的内网系统，可设置权限分配，确保信息系统和基本医疗保险 经办业务的安全性。 4.2 应建立大数据智慧结算系统的应急处理方案，如系统故障等。 4.3 应实施信息保护及监理备用设施，以防止软件或设备出现错误或发生故障等。 4.4 应遵循信息安全原则，采用信息化手段，确保基本医疗保险数据信息安全可靠。 4.5 应遵循安全、准确、方便的原则，为医疗保险经办机构及定点医药机构提供高效满意的服务。 5 结算系统要求 5.1 系统选用 5.1.1 选择符合相关政策、法规和管理要求的医疗保险医疗服务大数据-智慧结算系统软件，由具有“金 保工程”四级网络建设资质的签订技术服务合同的合作方统一安装和维护。 2 DB3206/T 1018—2021 5.1.2 结算系统应包含系统软件、网络环境及硬件设备三大部分，实现基本医疗保险经办业务系统各 自独立运行。 5.1.3 结算系统应基于现有相关接口应用，统一应用界面交互和数据交换的模式，实现对基本医疗保 险业务需求的响应。 5.1.4 结算系统应提供安全、稳定、可靠的运营环境，为数据信息提供统一、通用、规范的技术支撑 平台，包括对外数据交换平台，数据交换文件标准等。 5.1.5 结算系统应满足对医疗保险医疗服务数据信息传输、认证等各环节监管的工作要求，确保医疗 保险经办业务的连续性。 5.1.6 结算系统应包含医疗保险经办机构和定点医药机构两层应用逻辑架构。 5.2 安装部署 5.2.1 服务器 服务器部署应满足如下条件： a) 软件：应支持图形化界面安装等多种方式进行服务部署，支持开发工具包、数据库、身份认证 等部件的预集成，支持管理节点主备部署方式； b) 硬件：应支持安装前软硬件自检，应支持不同架构的硬件环境部署。 5.2.2 终端访问 终端访问应满足如下条件： a） 网络环境：应支持接入医保专网； b） 配置要求：应支持windows操作系统，支持IE浏览器（至少IE8）访问，安装flash。 5.3 系统安全 5.3.1 应符合 GB/T 37973 的相关规定。 5.3.2 应采用校验技术保证重要数据在传输过程中的完整性。 5.3.3 应基于对结算系统的系统程序、重要配置参数和应用程序等进行可信验证，并在检测到其可信 性受到破坏后进行报警。 5.3.4 应提供系统敏感数据加密传输功能。 5.3.5 应提供重要数据的本地数据备份与恢复功能。 5.4 系统运行和维护 5.4.1 结算系统软件在投入使用前，应经过评审与审核，评审与审核的过程应符合 GB/T 32421 的相关 规定，应组织专业人士进行评估及验收。 5.4.2 结算系统服务器应按照全天候、持续不间断的运行服务，提供应用接入、软硬件升级的技术配 合服务。 5.4.3 结算系统服务器应按照 GB/T 28827.1 的规定进行运行维护。 5.4.4 结算系统运行规则的制定，应遵循科学、合理、公开、透明、有效管理的原则。 5.4.5 应定期组织培训，使用户熟练掌握大数据智慧结算系统的使用规则。 5.5 功能要求 5.5.1 医疗保险经办机构 5.5.1.1 公共服务 3 DB3206/T 1018—2021 实现医疗保险经办机构与定点医药机构之间电子邮件、信息公告、文件通知的电子传输。 5.5.1.2 医疗结算 实现医疗保险经办机构与定点医药机构之前结算险种结算费用的查询、对账、认证及结算费用告知 等无纸化办公业务。 5.5.1.3 医疗管理 实现医疗保险经办机构与定点医药机构之间医疗保险协议信息、信用等级、医保医师的查询与信息 变更之间的交互。 5.5.1.4 医疗稽核 实现医疗保险经办机构与定点医药机构之间结算险种结算费用的稽核扣款、稽核告知等无纸化办公 业务。 5.5.1.5 医疗服务 实现医疗保险经办机构对定点医药机构“特殊病、门诊放化疗、家庭病床、康复医疗、居民两病” 等医疗保险线上备案的审核业务。 5.5.2 定点医药机构 5.5.2.1 公共服务 实现医疗保险经办机构与定点医药机构之间电子邮件、信息公告、文件通知电子传输。 5.5.2.2 医疗结算 实现定点医药机构通过数字证书登录系统，使用电子签章对医疗保险经办机构上传的结算费用数据 进行查询、对账、确认并完成认证，实时查询结算费用告知书。 5.5.2.3 医疗管理 实现定点医药机构对医疗保险经办机构上传的机构信息、等级、协议、医师等信息查询及相关信息 变更的申报。 5.5.2.4 医疗稽核 实现定点医药机构对医疗保险经办机构上传的医疗费用稽核扣款、稽核告知等查询与确认。 5.5.2.5 医疗服务 实现定点医疗机构“特殊病、门诊放化疗、异地就医、家庭病床、康复医疗、居民两病”医疗保险 线上业务的备案。 6 管理要求 6.1 人员管理 6.1.1 应配备系统信息管理员，负责系统安全管理和权限管理，应熟悉大数据安全性管理制度。 4 DB3206/T 1018—2021 6.1.2 应设置专人专岗操作，操作人员应熟悉相关法律、法规和各项管理制度，熟悉工作流程，具备 相关标准化基础知识，有一定的财务统计学、计算机专业相关知识和组织协调能力。 6.1.3 医疗保险经办机构操作人员根据权限分配，按规定登录系统进行业务操作，保证定点医药机构 结算险种结算费用的信息安全，不应向任何组织和个人非法提供、复制、公布、出售或变相交易数据。 6.1.4 定点医药机构操作人员根据岗位职责，执行数字证书和电子签章的管理要求，严禁冒名使用、 越权操作，确保专人专用，数据信息安全，因人员岗位变动、职能调整等原因，需要变更系统操作人员 的，应按相关要求及时办理变更人员信息。 6.2 信息管理 6.2.1 应建立医疗保险信息管理制度，保证传输信息的私密性、完整性、真实性和可靠性。 6.2.2 应从基础设施安全、数据安全、身份鉴定、权限管理、访问控制以及安全管理等角度进行安全 设计和防护，确保信息系统和经办业务的安全性。 6.2.3 所有数据及文件资料等信息的存储、管理、备份应符合 GB/T 18894.1 和 GB/T 37973 的管理要 求。 6.3 安全管理 6.3.1 应定期对安全管理制度的合理性和适用性进行论证和审定，对存在不足或需要改进的安全管理 制度进行修订。 6.3.2 应定期进行常规安全检查，检查内容包括系统日常运行、系统漏洞和数据备份等情况。 6.3.3 应根据保护对象的安全保护等级进行安全方案